Apenas situações excepcionais obrigam plano de saúde a reembolsar despesas fora da rede credenciada.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
A decisão foi proferida em embargos de divergência opostos por um consumidor contra acórdão da Quarta Turma, que negou pedido de indenização por danos morais e materiais contra a operadora do plano após ela se negar a cobrir uma cirurgia feita por médico e em hospital não integrantes da rede credenciada.
_____________________________________________________________________
Negativa de internar paciente com sintomas de Covid-19 gera dever de indenizar.
A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a indenizar por danos morais paciente cuja internação por suspeita de Covid-19 foi negada. Em votação unânime, a reparação foi fixada em R$ 10 mil e a ré deve arcar com os custos da internação em rede particular.
De acordo com os autos, após apresentar sintomas do novo coronavírus, o paciente solicitou ao convênio médico autorização e cobertura para a internação hospitalar em caráter de urgência, conforme prescrição médica, mas o pedido foi negado. A empresa alega que a internação pleiteada era impertinente num primeiro momento, pois o autor não apresentava os principais sintomas da doença.
_____________________________________________________________________
Cirurgia bariátrica não urgente deve obedecer carência contratual.
Uma consumidora teve negado pedido de ressarcimento de valor pago por cirurgia bariátrica, uma vez que seu plano de saúde negou-lhe a cobertura. A empresa informou que a negativa foi legal, pois o procedimento não tinha caráter de urgência ou emergência e o contrato ainda estava no prazo de carência de 24 meses
Ao julgar a ação, o juiz Flávio Saad Peron, da 15ª Vara Cível de Campo Grande, destacou que o artigo 11 da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, permite a carência de 24 meses de vigência contratual para doenças e lesões preexistentes.
Fonte: Boletim Jurídico